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DOSSIER ASSURANCE MALADIE
Texte préparé par le Pr Henri Joyeux.
Président de Familles de France (Avril 2004)
Le dossier Assurance Maladie (AM) est complexe et passionnel.
Les familles ont leur mot à dire car elles sont les plus
importants bénéficiaires-consommateurs.
De plus réunissant plusieurs générations, elles
sont obligées de mener une large réflexion intergénérationnelle
qui leur fait prendre en compte l’état présent
et les perspectives à moyen et long terme.
Ce dossier concerne au moins 3 sujets essentiels.
1. La dette : inquiétante et croissante
(recettes non extensibles –remboursements à revoir).
2. L’absence de Gouvernance claire : un paritarisme
boiteux.
3. La place des acteurs de santé et des familles en
tant que bénéficiaires-consommateurs.
Etats des lieux
Depuis 1976, 16 plans de sauvetage de la Sécurité
sociale ont été mis en place, soit un tous les 18
mois.
Malgré le plan Juppé de 1995, dont les familles ont
perçu (mise sous conditions de ressources des allocations
familiales + réévaluation insuffisante de la BMAF)
et vécu (les grèves qui ont paralysé le pays
peu avant la “trêve des confiseurs”) les conséquences
dramatiques, les dépenses de santé continuant de progresser
de 6 à 7% année par année.
L’Objectif National des Dépenses d’Assurance-Maladie
(ONDAM) fixé par le parlement est dépassé de
1,3 point soit plus d’un milliard d’€ pour l’année
2003 !
Le “constat partagé” du Haut Conseil de l’AM
est très utile pour faciliter une prise de conscience définitive
de la gravité de la situation tant pour les responsables
de l’Etat, les partenaires sociaux, les Mutuelles gestionnaires
des assurances complémentaires et le grand public dans lequel
les familles (16 millions) sont fortement présentes.
L’urgence de la réforme n’échappe pas aux
familles, puisque selon le président du Haut Conseil pour
l’avenir de l’AM, Bertrand Fragonard :« le déficit
de la maladie se creuse de 20 000 € par minute ».
Le déficit atteint 11 milliards d’€ en 2003, pour
2004 il pourrait atteindre les 15 milliards d’€ (déficit
cumulé de la CNAMTS 28 milliards d’euro) et passerait
à 39 en 2010 et 100 milliards par an en 2020, si rien n’est
fait.
Le budget de la santé dévore les autres budgets d’Etat
( Recherche, Education…) Il n’est de fait pas extensible.
L’objectif numéro 1 est donc la maîtrise des dépenses,
en sachant celles-ci ne doivent être payées par les
générations à venir. A nous, aujourd’hui
d’assumer ces dérives !
Pour cela, l’Etat en accord avec la représentation nationale
doit être responsable des choix de santé publique et
faire qu’ils ne puissent être débordés.
Tous les partenaires sociaux (payeurs majoritaires par leurs cotisations
tant patronales que salariales) doivent être impliqués
clairement (rigueur et transparence) dans la gestion de l’AM,
avec les assurances complémentaires (elles assurent 13 %
des dépenses de santé - la Mutualité française
avec 38 millions de personnes protégées représente
95 % des mutuelles du secteur – 7% des français n’ont
pas de complémentaire hors CMU). Les professionnels de la
santé et les consommateurs (familles et associations de malades)
enfin qui sont à la fois acteurs et bénéficiaires
(payeurs aussi par l’intermédiaire de la CSG) doivent
être responsabilisés pour éviter abus et gaspillages
pour leur santé et participer directement à la prévention
des dérapages. Au-delà des “pénalisations
sanctions”, la récompense aux bons réflexes peut
rendre les assurés plus responsables.
L’objectif numéro 2 est
un meilleur état sanitaire du pays, qui ne se traduira à
terme par « moins de maladies ou des malades mieux soignés
», en contre partie plus de santé publique pour tous.
Soulignons avec le diagnostic du Haut Conseil que 5 % des assurés
engagent environ 60 % des remboursements.
Ces gros consommateurs ne se limitent pas aux seuls assurés
en Affection de Longue Durée (ALD) qui ne représentent
qu'environ un quart de ces 5 %.
Ainsi, la grande majorité des assurés exposent 40%
des dépenses.
L’objectif numéro 3 est de maintenir l’attractivité
de notre système de santé :
la France a reçu en 2001, 435 000 patients étrangers
quand l’Angleterre n’en reçoit que 871 en soins
programmés ; de 1996 à 1999 seulement 1240 français
ont demandé à la SS d’aller se faire soigner
à l’étranger…
Les étrangers non résidant doivent pouvoir venir se
faire soigner dans les équipes internationales, privées
ou publiques en s’assurant de leur solvabilité personnelle.
L’institution santé en France peut être considérée
comme rentable pour les soins aux étrangers et même
si cette manne restera infime, elle ne doit pas être négligée,
tant du point de vue de l’image internationale de la France
qui ne peut que valoriser notre système de santé,
que des retombées psychologiques positives sur le personnel
médical et paramédical.
(Il devrait en être de même pour la formation des étudiants
étrangers dans nos universités, car nul doute que
nos coûts seraient inférieurs à ceux des USA
et leur formation aurait le même niveau d’excellence
et serait au terme de leur études économiquement rentables
par l’achat de matériel et de biens consommation français.)
La volonté de réformer
Les objectifs de la réforme sont louables et tous s’accordent
pour le maintien de l’AM, mais en changeant son fonctionnement,
en adaptant le système de Santé à la modernité
et aux moyens disponibles, en prenant garde de maintenir à
la fois le haut niveau de la médecine et les atouts que constituent
les complémentarités médecine hospitalière
et médecine libérale.
Les économies d’abord :
« Des marges très significatives d’économie
sont possibles » d’après Bertrand Fragonard, président
du Haut conseil pour l’avenir de l’AM. Avec une réforme
réelle, l’équilibre devrait être atteint
vers 2007, tel est l’objectif fixé par le gouvernement
en 2004.
Le rôle de l’Etat, est garant et responsable de la Santé
publique avec ses 5 priorités (2005-2009) :
- lutte contre le cancer
- santé environnementale incluant la santé au travail
- violence et comportements à risques
- maladies rares
- qualité de vie des personnes atteintes d’affection
chroniques.
La mise en place d’un « tableau de bord » des évolutions
de la situation sanitaire dans chaque Région et département
est indispensable.
“Familles de France” préconise que tous les 5 ans,
le gouvernement soumette au parlement une loi fixant de nouvelles
priorités nationales après avis de la Conférence
nationale de santé, du Haut Comité de la santé
publique, et du Comité national de santé publique,
ces 3 structures devant être unifiées pour plus d’efficacité.
Ce dossier doit être traité avec mesure et fermeté
en mettant en action et en responsabilisant tous les acteurs de
santé concernés, ainsi que les "consommateurs"
de santé dont les familles font partie.
Les familles veulent être
partenaires
“Familles de France” est conscient des abus et gaspillages
que les structures actuelles entraînent et souhaite s’investir
dans leur prévention (2,3% des dépenses de santé
soit 3,6 milliards d’€ sur les 150 des dépenses
totales de santé).
Les familles sont conscientes du coût de la santé publique
et peuvent participer activement aux réformes indispensables,
y compris en étant responsabilisées dans la gestion,
par l’intermédiaire de leurs représentants nationaux
(UNAF).
Les partenaires sociaux représentent actuellement ceux qui
financent et gèrent. Avec ceux qui en bénéficient,
dûment informés et responsabilisés, ensemble
ils doivent mettre en place une nouvelle gouvernance.
Les familles souhaitent s'investir, en plus de leur participation
aux économies nécessaires dans les circonstances actuelles
en agissant pour une meilleure Santé publique (individuelle,
familiale et collective).
Les principes à ne pas toucher
et les 15 propositions pour l’avenir de l’AM
1. “Familles de France” reste attaché à
l’Universalité et à la Solidarité de la
Sécurité sociale de 1945, donc au Régime obligatoire
d'Assurance Maladie universel pour les familles. Elles ne peuvent
épargner pour le risque maladie. La garantie d’une couverture
indépendante des conditions d’âge ou d’état
de santé doit être maintenue. La couverture sociale
concerne la famille (selon le Code de l’Action Sociale et des
Familles) et prend en charge les membres directs qui la composent.
2. “Familles de France” souhaite le maintien de
la CMU (Loi de juillet 1999) avec des critères précis
et contrôlés régulièrement.
- 4,65 millions de bénéficiaires de la CMU-C (complémentaire)
accessible aux titulaires du RMI et aux personnes dont les revenus
sont inférieurs à 566,50 € par mois pour une
personne seule. Un tiers des bénéficiaires sortent
de la CMU-C.
Le dispositif de sortie d’un an à tarif préférentiel
doit être simplifié car seulement 8% ont signé
un « contrat de sortie »
- Même si elle est mineure la fraude à la CMU doit
être prévenue, ce qui permettrait de l’attribuer
à des catégories sociales situées aux abords
du seuil qui lui donne droit.
- Son financement provient dans une proportion significative des
ressources publiques (impôts et taxes affectées, prise
en charge de cotisations par l’Etat).
3. Familles de France reste
d'accord pour le Régime général de base et
le Régime complémentaire qui prend en charge les soins
non remboursés par le Régime général.
- Il reste qu'il faut revoir sérieusement la liste des soins
remboursés par ces régimes, car certains soins peuvent
changer de régime : exemple : soins auditifs, dentaires ou
d'optique. La liste des maladies prises en charge par tel ou tel
Régime est à revoir complètement et serait
actualisée tous les 3 ans.
Le grand public serait informé de ces choix. La révision
de la nomenclature des actes techniques est prévue pour juillet
2004 et celle des actes cliniques pour janvier 2005.
- Le ticket modérateur est pris en charge par les organismes
complémentaires et ne joue plus le rôle de frein des
dépenses comme cela était prévu au départ.
12 % des assurés bénéficient de l'exonération
du ticket modérateur et du forfait journalier au titre du
régime des ALD.
- Seuls seraient remboursés les soins ou les produits qui
ont fait leurs preuves (sécurité, utilité,
efficacité et efficience), selon les conférences de
consensus et validées sous forme de Recommandations pour
la Pratique Clinique = RPC (anciennement RMO : Recommandations Médicales
Opposables). A noter que les recommandations de pratique clinique,
ne concernent qu’entre 40 et 50 % des actes médicaux
figurant à la nomenclature.
4. Familles de France est
d'accord pour la mise en place libre du "Médecin de
famille référent".
- Le médecin référent serait choisi par la
famille pour une période révocable de 2 années,
tacitement reconductibles (9 adultes sur 10 déclarent avoir
un médecin généraliste habituel, c’est
le “médecin de famille”).
Les soins ou examens pratiqués sans son accord seraient à
la charge du malade.
- Le médecin référent aurait l'obligation de
suivre un temps annuel de formation médicale continue (FMC
en cours de réorganisation avec ses 3 Conseils : médecins
libéraux, médecins hospitaliers, médecins salariés
non hospitaliers), validée par un organisme officiel de formation,
en lien avec l'assurance maladie. L’organisation de cette FMC
serait à la charge des médecins hospitalo-universitaires,
les laboratoires pharmaceutiques ne pouvant intervenir directement
ou indirectement que pour 50 % des frais. (Le Fonds d’Assurance
Formation de la Profession Médicale, “FAF-PM”,
ne peut poursuivre sa mission étant donné son redressement
fiscal récent -2,5 millions d’€- et les mêmes
dus à la Cnam, car il utilisait moins de 50 % de sa trésorerie
à la formation médicale continue…)
- Pour les malades sans médecin référent, la
multiplication des mêmes examens complémentaires ne
serait pas prise en charge par la CPAM. Sauf exception après
prescription justifiée par un médecin de la spécialité
concernée par la maladie ou en accord avec les médecins
conseil de la CPAM.
- L’indication sur l’ordonnance du caractère non
remboursable des actes et prestations prescrits (article 40 de la
Loi de Financement de la SS de 2004) quand cette prescription est
faite en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques
est un premier pas.
- De même quand le médecin réalise des actes
non remboursables, il ne doit pas remplir de feuilles de soins.
5. Familles de France souhaite
le maintien des Agences Régionales de Santé, définissant
les besoins Santé Régionaux.
- Un plateau technique départemental associant médecins
publics et privés en proportion de leur nombre, serait regroupé
pour toutes les urgences.
- Un seul CHU par Région fonctionnerait en collaboration
étroite avec le secteur privé existant ou à
créer par mesure d’économie, sans doublon coûteux.
Une prise en charge inter-régionale serait mise en place
pour les soins les plus chers, tels transplantations, techniques
de pointe en cours d’accréditation ou référencement,
en tenant compte de la prise en charge les frais de déplacement.
- La permanence des soins (PDS) sera organisée en concertation
avec les représentants des médecins, sachant que pour
les tranches horaires de milieu de nuit, il y a très peu
de demandes de PDS, moins de 2 actes pour 100 000 habitants. Pour
la rémunération, les syndicats demandent 3 C soit
60 € de l’heure et 80 € quand il y a déplacements
au domicile du patient pour les tranches horaires de 0 à
6 heures.
- Les accréditations sont basées sur la qualité
technique et l’organisation des soins. Elles sont imposées
aux médecins qui en aucun cas ne s’y opposent. Elles
ne peuvent être qu’utiles à la qualité
des soins. Le contrôle des médecins peut se faire par
l’évaluation de leur pratique clinique : suivi des RCP
pour les actes et prescriptions, les résultats obtenus pour
une pathologie donnée, la satisfaction des patients…
- Les groupements de coopération sanitaire (article 36 de
la Loi de SS de 2004), associent des établissements publics
de santé, des établissements de santé privés
et des professionnels médicaux libéraux pour faciliter,
améliorer ou développer l’activité de
leurs membres en adaptant les rémunérations (forfaitaires
pour les médecins libéraux et dérogatoires
à leur statuts pour les autres).
6. Familles de France souhaite
que soient régularisés prescriptions et remboursements
des médicaments et des soins et que le patient puisse savoir
précisément les coûts que sa santé impose
à lui-même et à la société.
- Il faudra éviter toute stigmatisation des populations qui
engendrent les plus grands coûts. L’information économique
aux patients et possible et doit être considérée
comme utile pour tous depuis la loi du 4 mars 2002.
- La majeure partie des dépenses de santé se situe
aux âges extrêmes de la vie. Le faire savoir ne stigmatise
pas ces populations, mais doit orienter vers des économies
qui pourront être acquises par de fortes actions préventives.
Il en est de même pour les maladies infectieuses chroniques,
résultats trop souvent de comportements irresponsables (par
exemple le mauvais ou non usage des préservatifs).
- Les soins ou examens pratiqués sans l’accord du médecin
de famille et/ou référent pourrait être à
la charge du patient, sauf avis contraire du médecin spécialiste
ou du médecin contrôleur de la CPAM.
Les prescriptions de médicaments
et leur remboursement
- Les prescriptions doivent être conduites selon les avis
de la communauté scientifique en particulier des conférences
de consensus en suivant les Recommandations pour la Pratique Clinique
= RPC (2/3 des prescriptions d’anticholestérol inutiles
selon une étude récente de la CNAM !)
- Sur une prescription moyenne d’un médecin généraliste
de 300 000 € par an, une réduction de 10 % c’est
30 000 € d’économie. Cette économie peut
être stimulée par des formations des médecins
pour confronter leurs pratiques, devenir critiques par rapport à
leurs propres prescriptions, être attentifs aux prix des médicaments
prescrits. (Expérience de Groupama Partenaires Santé
en coopération avec la MSA entre 2000 et 2002)
- L’impact de la baisse du taux de remboursement des 616 médicaments
décidés en avril 2003, concernant des spécialités
dont le service médical rendu (SMR) avait été
jugé faible, a été très net, avec une
nette diminution des consommations dès la date d’entrée
en vigueur (économie annuelle potentielle : 356 millions
d’€ pour l’ensemble des régimes). Reste que
des transferts de prescription vers des médicaments plus
coûteux n’ont pas été évalués
dans l’impact économique.
- La délivrance des médicaments se ferait à
la semaine sauf pour quelques maladies particulièrement graves
et quand l’effet thérapeutique est observé tardivement
et selon les conditionnements des médicaments. L’organisation
prochaine des 250 tables rondes réunissant des professionnels
de la petite enfance pour réduire les consommations d’antibiotiques
à l’origine de bactéries résistantes est
utile. Chaque table ronde aura pour impact 6000 à 10 000
enfants. Sur ce programme l’UNAF est associée à
la CNAMTS.
- Le remboursement des médicaments doit se faire systématiquement
sur la base du prix des génériques lorsqu’ils
existent. (70% des personnes interrogées sont convaincues
que les génériques sont aussi efficaces que les médicaments
princeps.) Les décisions récentes prises dans ce sens
sont justes, donc à élargir. (le prix du générique
doit impérativement être inférieur ou égal
au médicament princeps)
- Les examens biologiques prescrits doivent être justifiés
par le médecin en cas de contrôle par le médecin
conseil et le malade doit connaître leur coût.
- A la pharmacie, le patient doit payer directement et utiliser
la carte Vitale qui permettra son remboursement dans la semaine.
Les soins et leurs remboursements
- Les soins doivent être plus réglementés :
(sur 10 millions de nodules thyroïdiens, seulement 3000 seront
cancéreux). Des règles précises d’indication
chirurgicale existent mais ne sont pas suivies par les prescripteurs.
Tous les actes sont remboursés, alors que ne devraient l’être
que ceux qui sont réellement nécessaires. (fin du
remboursement de plus de 3 échographies pour le suivi d’une
grossesse, car les recommandations sont dépassées.)
- Le délai moyen de remboursement est de 4,9 jours pour les
soins aux assurés et pourrait être rapproché
de celui des 5,7 jours vers les professionnels de santé en
moyenne, dans le but de faire prendre conscience (impact psychologique)
aux patients du niveau du coût de la santé.
7. Familles de France exige
que la "Prévention Santé Publique" devienne
un axe majeur pris en compte par l’Assurance Maladie.
N’oublions pas que 2,3% des
dépenses de santé soit 3,6 milliards d’€
sur les 150 des dépenses totales de santé sont destinés
à la Prévention.
Ces chiffres devraient être au minimum doublés.
- L’éducation à la Santé doit commencer
dès l’école primaire avec la notion de “capital
santé individuel et familial”, intégrée
dans les programmes scolaires en collaboration avec les familles.
L’éducation nationale doit faciliter ces formations
en les rendant attractives et obligatoires.
- Il s’agira aussi d’apprendre au grand public, en particulier
aux familles quels sont les "comportements de santé
- alimentation, respiration, éliminations, sommeil, activité
physique et psychique, vie relationnelle… -" qui permettent
d'éviter des thérapeutiques prolongées en se
basant en première analyse sur la liste des 20 médicaments
les plus prescrits (liste CNAM 2003).
- L’information du grand public et sa formation à la
Prévention passera prioritairement par les chaînes
de radio et de télévision.
Les chaînes de télévision publiques ou privées
sont un des moyens d'information des plus efficaces. Elles peuvent
toucher le plus grand nombre de personnes dans le minimum de temps.
De nombreuses émissions ont donné et donnent au grand
public une meilleure connaissance scientifique du fonctionnement
du corps humain et des nombreuses maladies qui peuvent l'atteindre.
Elles ont eu en particulier pour effet de sensibiliser le grand
public au rôle positif qu'il peut jouer comme "sponsor
anonyme" de la recherche
(maladies génétiques, sida, cancer…).
Aucune émission n'a pour le moment orienté ses présentations
vers la prévention primaire (éviter une maladie) ou
secondaire (dépister la maladie tôt dans son évolution).
Aujourd'hui, le grand public est très demandeur de ce type
d'information.
La récente actualité de la catastrophe sanitaire lors
de la canicule a bien montré que l'association de certains
médicaments (diurétiques + hypotenseurs) peut avoir
des effets négatifs pour la santé. L'immense majorité
des personnes âgées consomment plus de 5 à 6
médicaments chaque jour. Une juste information des personnes
âgées et de leurs familles est devenue nécessaire.
- Les mutuelles pourraient augmenter leur contribution en travaillant
en partenariat avec les familles.
- Au total l’information visera à augmenter la connaissance
scientifique des patients pour qu'ils acquièrent des comportements
à la fois plus responsables et plus justes pour leur santé.
Les publicités qui passent actuellement sur les chaînes
de télévision ( 8 minutes par heure sur les chaînes
publiques et 12 minutes sur les chaînes privées) sont
essentiellement orientées vers le "marketing" et
ont des impacts forts sur la consommation des produits médiatisés.
L’absence fréquente d’éthique des publicités
stimule les consommations alimentaires à l’origine de
troubles de santé.
Proposition de Familles de France - Les Mouvements familiaux pourraient
s'unir autour de l'UNAF qui est leur représentant institutionnel,
pour proposer la préparation d'un projet de loi visant à
donner chaque jour "une minute audiovisuelle” (radio et
télévision) aux heures de grande écoute (après
ou avant la météo) au ministère de la Santé
et de la Famille. Cette minute serait consacrée à
la "Prévention Santé Familiale". Une commission
spéciale scientifique et éthique du Ministère
composée de familiaux et de spécialistes santé,
sélectionnerait les thèmes proposés, à
charge aux mouvements familiaux de les faire réaliser et
valider par la commission ministérielle. Aucune publicité
directe ou indirecte ne pourrait participer à ces informations
santé.
Pour information, dans cet objectif “Familles de France”
a signé une Convention nationale avec la Croix Rouge Française
pour les formations des parents aux gestes de première urgence
vers les petits enfants et compte l'étendre aux personnes
âgées.
8. Familles de France souhaite
le maintien des schémas régionaux de Santé
publique pour les besoins santé des populations, y compris
en participant à des concertations et des mises en commun
de plateaux techniques dans les zones frontalières avec nos
voisins européens (Espagne, Suisse, Allemagne) pour réduire
les coûts sans diminuer les qualités de prise en charge
des soins.
- Le numerus clausus pour la formation des futurs médecins
et personnels de santé publique doit être intégré
aux schémas régionaux de Santé publique. La
répartition homogène des médecins sur tout
le territoire est un objectif de santé publique. Il est démontré
que « trop de médecins augmentent la consommation médicale,
tandis que l’insuffisance en nombre de médecins est
un des facteurs de dégradation de l’état de santé
de la population. »
- La répartition géographique doit être prise
en considération, en tenant compte de la carte sanitaire
régionale ou mieux départementale.
Le tableau de l’Ordre des Médecins pour l’horizon
2008-2010, démontre que la France manquera de médecins
à la fin de la présente décennie. Il souligne
les inégalités régionales et cantonales. (source
CNOM au 1/1/2003 : densité départementale pour 100
000 habitants qui montre l’opposition Nord/Sud - à l’exception
de l’Ile de France - dans la répartition géographique
des 105 392 omnipraticiens parmi les 206 466 médecins en
activité.
A Paris la concentration médicale atteint 337 généralistes
pour 100 000 habitants, tandis que la moyenne nationale varie entre
209 et 239. Les départements qui ont les plus faibles taux
sont : La Réunion, Guadeloupe et Martinique avec respectivement
43, 53 et 122 praticiens pour 100 000 habitants et les plus faibles
densités en Métropole sont dans l’Ain (129),
l’Eure (130), la Meuse (131), la Mayenne (132), l’Aube
(135), le Cher et la Sarthe (137), la Saône et Loire et l’Eure-et-Loir
(139). Ces disparités sont liées à la liberté
de choix du lieu d’installation du médecin.
- Nous sommes favorables aux indemnités d’études
données par les collectivités territoriales ( 10 000
€ sur 5 ans) pour les médecins généralistes
et spécialistes qui s’installeront au moins 5 ans en
zones déficitaires (projet de Loi Gaymard, loi rurale qui
dans son article 38 veut faciliter l’installation et le maintien
des médecins libéraux dans les zones rurales sous
médicalisées).
9. Familles de France est
conscient de l’importance de l’Assurance des médecins
par la Responsabilité Civile Professionnelle (RCP).
- Elle peut être réduite en coût de 30 à
40 %, en remplaçant les charges des compagnies d’assurance
qui couvrent la RCP vers l’ONIAM (Office national d’indemnisation
des accidents médicaux = budget de 70 millions d’€
avec 48 emplois, un numéro vert 0 800 779 887 destiné
à orienter les victimes).
«Car la sinistralité n’est pas aussi élevée
qu’on le pensait.» d’après le Bureau Central
de Tarification des Assurances (BCT),
« tandis que les provisions faites par les assureurs sont
vraiment importantes ».
- Ce que les assureurs ne rembourseront plus, ce sera aux usagers
de le payer via l’ONIAM (20 millions des foyers français
seraient taxés d’environ 3 à 4 € ce qui
viendrait renflouer l’Oniam) avec l’accord du Lien (l’association
de Lutte, d’Information et d’Etudes des infections Nosocomiales)
pour faire supporter le coût de la RCP par la solidarité
nationale.
- La loi Kouchner du 4 mars 2002 qui protège le malade à
juste titre, doit être étendue pour protéger
l’acteur de santé quand il est injustement accusé.
10. Familles de France veut
promouvoir les complémentarités de fonctionnement
médecine de ville privée et médecine hospitalière
publique :
- par la fin de la concurrence public-privé en privilégiant
les complémentarités locales,
- par la prise en compte dans la rétribution des actes médico-chirurgicaux,
en public comme en privé, des niveaux de responsabilité
(1, 2 ou 3..)
(actes de chirurgie lourde ou de médecine d’urgence
insuffisamment cotés.. – les dépassements d’honoraires
des chirurgiens atteignent de 22,6% à 39,5 % pour les stomatologues)
afin d’encourager les jeunes en formation à choisir
les spécialités à risque : anesthésie-réanimation,
neurochirurgie, chirurgies cardiaque, digestive, orthopédique,
pédiatrique, vasculaire…(Les jeunes ne choisissent plus
la chirurgie. Le nombre de chirurgiens en formation est dangereusement
trop faible et nous manquerons de chirurgiens compétents
dans quelques années.)
- 68,5 % des chirurgiens et 51,5 % des anesthésistes ont
signé avec la CNAM un contrat de pratiques professionnelles
(CPP) dans le secteur I, démontrant qu’ils sont prêts
à relever le défi de la qualité des soins…
Ils attendent la Classification commune des actes médicaux
(Ccam).
- dans le cadre de la loi des finances de la SS 2004, le forfait
hospitalier est passé de 10,67 € à 13 €
- conséquence : les cotisations des mutuelles de santé
augmentent autour de 10 % pour prendre en compte le transfert de
ces charges (et probablement d’autres inhérentes à
la santé), alors que les 3 € supplémentaires
auraient du rester à la charge du patient – chiffrées
à plus d’un milliard d’€ passés de
l’assurance maladie vers les mutuelles.
- par le développement de l’Hospitalisation à
Domicile (HAD), qui devrait plus que doubler sa capacité
d’accueil de 4700 à 8000 places, avec des tarifs incitatifs
pour réduire les coûts hospitaliers et des cliniques.
Les médecins généralistes ne sont que 10% à
prescrire l’HAD. Cela créerait des emplois paramédicaux,
auxiliaires de vie… 83% des français soutiennent l’idée
de développer l’hospitalisation à domicile, à
52% celle de réduire la durée de séjour lors
de l’hospitalisation et 51% celle de limiter le nombre des
examens.
- le plan Hôpital 2007 doit sortir le fonctionnement hospitalier
de l’immobilisme avec 70% de son budget consacré aux
rémunérations (les cliniques privées ne peuvent
dépasser 50%, et les malades ne sont pas moins bien soignés).
Les budgets hospitaliers représentent 44 % des dépenses
de l’Assurance Maladie.
Les patients doivent être informés de l'implication
forte des professionnels de santé pour la meilleure gestion
du “Capital Santé” de chacun, par la réduction
de la surconsommation médicamenteuse, l’information
prévention des risques de récidives ou rechutes, des
conseils de santé individuelle et collective.
- la tarification à l’activité hospitalière
(T2A) devient possible grâce à la comptabilité
analytique qui permet le suivi du coût en fonction de l’activité.
Ainsi 90 % de la Dotation Globale (DG) est versée fin janvier
et les 10% restants du budget annuel de l’hôpital seront
versés en octobre sous forme de T2A, en fonction du coût
de l’activité hospitalière évaluée
au cours des 9 premiers mois de l’année. En 2005 la
T2A représentera 20 % et en 2O12 la T2A remplacera complètement
la DT.
- des pôles d’activité seront mis en place dans
les hôpitaux avant fin 2006, il restera à motiver les
candidats médecins (seulement 51 % des 2000 postes médicaux
déjà créés ont été pourvus
: 57% aux urgences, 41% en pédiatrie et en réanimation.)
Les pouvoirs publics sont obligés d’inciter financièrement
les médecins à travailler au-delà des 48 hebdomadaires
(82 millions d’€ débloqués dans ce but en
décembre 2003).
En CHU ou médecine libérale accréditée
selon des critères nationaux, serait mesurée l’efficacité
des nouvelles techniques thérapeutiques par rapport à
leur coût, avant de décider de leur remboursement.
Une “Haute autorité du remboursement” pourrait
être mise en place à la fois pour ces évaluations
et les décisions de déremboursement des produits ou
services rendus devenus moins utiles.
- Le transfert des tâches dans certaines spécialités
ne peut que conduire à des économies : en ophtalmologie
la demande de soins va augmenter de 20 % sous l’effet du vieillissement
de la population. L’extension du rôle des orthoptistes
(en cours de test dans la Sarthe) à certains types de dépistages
: glaucomes et rétinopathie diabétique, exploration
du sens chromatique.. ne peut que favoriser une meilleure prise
en charge des soins d’urgence et délicats par les médecins
spécialistes.
- Les visites à domicile : dans les 8 mois qui ont suivi
la mesure sur les visites à domicile, leur nombre a diminué
de 22,5%. On a osé dire aux patients qu’ils paieraient
la visite à domicile de leur poche si elle n’était
pas justifiée ! La responsabilisation des patients est possible
et doit être poursuivie en vérifiant systématiquement
son impact sur la santé et sur l’économie.
11. Familles de France est
d’accord pour la mise en place progressive d’une
« Carte d’identité Santé électronique
» appartenant au patient et dont les caisses auraient le double
protégé par le secret médical.
- La “traçabilité santé” ou ”carte
d’identité santé” des patients ne peut être
qu’un plus pour la santé du patient en conservant la
confidentialité : gain de temps pour le diagnostic et la
prise en charge thérapeutique, pas de doublon d’examens
complémentaires, meilleur suivi santé, échanges
privés-public à la demande du patient.
- L’échec du carnet de Santé, insuffisamment
testé, doit être utilisé pour passer au concept
moderne et praticable de la « Carte de Santé électronique
», intégrée à la future carte vitale
(dès 2006) protégée par le secret médical.
12. Familles de France veut
absolument éviter la médecine à 2 vitesses.
- les ménages les plus aisés sont les mieux assurés
en cotisant davantage aux mutuelles ou paient de leur poche la différence
avec le remboursement standard et consultent en secteur II ou III.
- aucun médecin ne pourrait avoir une clientèle totalement
en secteur II ou III, le nombre de patients traités dans
ces secteurs ne devrait pas dépasser 50% du total des patients
traités. ( 106 spécialistes alsaciens passent en secteur
II, augmentant leurs honoraires de 23 à 33 € en moyenne
: « chacun fait en fonction de la difficulté de sa
consultation et de sa longueur ». Le coût des fournitures
a fortement augmenté, 40% pour les pansements, les fils de
suture, les lames de bistouri… pour l’azote liquide il
est 340 %.)
De plus en plus de médecins spécialistes font payer
leur consultation 30 à 50 €, estimant leur prestation
plus coûteuse que les 23 € qui sont remboursés.
Le danger est qu'ils se déconventionnent, ce qui ferait que
le patient ne serait plus remboursé de quoi que ce soit.
N'oublions pas que la prestation d'un plombier ou serrurier pour
15 à 30 minutes varie de 50 à 300 € selon les
heures et les jours (48 de déplacement + 50 € pour l’acte...).
- Actuellement la contribution santé personnelle est de l'ordre
de 80 € par personne et par an pour ceux qui le peuvent. Pour
rendre plus égalitaire le principe de la redistribution,
une franchise par famille à revenus élevés
ne serait-elle pas envisageable ? La responsabilisation des patients
au moyen d’un forfait à charge de 1 ou 2 € par
acte ou prescription est en cours de test.
La Mutualité française est opposée à
une forme de responsabilisation…
13. Familles de France souhaite
une gérance moderne de l’Assurance Maladie qui associe
financeurs et bénéficiaires, y compris les familles.
Quatre constats :
- Le financement de l’AM repose essentiellement sur les cotisations
sociales (90 % par les actifs et retraités + 60% de la CSG
reçue par le régime général sont perçus
par la CNAMTS – Impôt injuste qui ne tient pas compte
des charges familiales : 1 point de CSG rapporte 9,5 milliards d’€,
impensable de l’augmenter chaque année) et les partenaires
sociaux sont seuls responsables de la gestion.
- Les syndicats (employeurs et salariés) sont-ils légitimes
pour gérer les questions de santé ? Le Medef justifie
seulement la gestion des accidents du travail et maladies professionnelles.
Il veut obtenir la suppression des cotisations patronales maladie
au profit de la CSG (en place depuis 1991). Les autres partenaires
sociaux sont garants de l’intérêt général
de l’ensemble des assurés en toute impartialité.
- l'Etat, dans le cadre de la politique de l'emploi prend en charge
les nombreuses exonérations de cotisations sociales. Cette
participation du budget de l'Etat aux recettes de l'assurance maladie
apparaîtra plus clairement en 2004 avec la suppression du
FOREC ( FOnds de financement de la Réforme des Cotisations
patronales de la SS) et le transfert vers le budget de l'Etat de
la prise en charge des exonérations de cotisations.
- La main mise de l’Etat, la confusion des rôles et des
responsabilités, le manque de clarté.. expliquent
une partie des dérives financières.
Propositions :
- L’Etat préparerait une loi de finances de législature,
votée par la représentation nationale et en contrôle
son application d’année en année. (L’annualité
de la loi est une des raisons des échecs relevés aujourd’hui
tant pour la fixation des objectifs sur un trop court terme que
pour la gestion.)
- Une gestion bipartite du Régime obligatoire :
1. ceux qui financent : l’Etat (direction opérationnelle)
et les salariés et employeurs, les Mutuelles puisqu’elles
ont la charge des Régimes complémentaires. ( Unifier
les caisses en une seule union nationale des caisses d’AM :
Caisse d’assurance maladie des travailleurs salariés
+ Caisse d’assurance maladie des professions agricoles + Caisse
d’assurance maladie des professions libérales).
Le retour du Medef (bien qu’il ait décidé de
ne pas reprendre sa place) serait possible si l’on joint la
gestion médecine de ville et hospitalière en visant
l’équilibre financier et en responsabilisant tous les
acteurs.
Une augmentation du taux de la CSG ne doit pas être proposée
tant que les autres mesures (réduction des dépenses
et des gaspillages…) ne seront pas mises en place :
(Le produit de la CSG est destiné au financement d'une partie
des dépenses de Sécurité sociale relevant des
prestations familiales, des prestations non contributives des régimes
de base de l'assurance vieillesse et d'une partie des dépenses
de l'assurance maladie.
- Les revenus d'activité sont soumis à la CSG au taux
de 7,5% (depuis le 1er janvier 1998).
Sont concernés notamment : - les salaires (après abattement
de 5% pour frais professionnels),
- les traitements, primes et indemnités des fonctionnaires
(après abattement de 5%). Rappelons qu’1 point de CSG
rapporte 9,5 milliards d’€…
2. ceux qui en bénéficient : les professionnels
de santé, les Familles et les associations de malades (ils
participent aussi au financement par la CSG).
Les professionnels de santé bénéficient directement
par leurs salaires et les moyens donnés par les structures
hospitalières.
Ils doivent être directement formés et responsabilisés
à la gestion de leur unité ou service hospitalier,
à partir d’un budget annuel évalué en
fonction de leur activité l’année précédente.
Il faudra préparer les représentants
des familles à participer activement à la gestion
de l’AM. L’objectif est de leur faire prendre conscience
du coût de la santé, des moyens mis en œuvre et
de leurs limites.
En plus il faudra les faire participer aux formations prévention
et à leur évaluation dans le but de faire connaître
et gérer le « capital santé individuel et familial
».
14. Familles de France souhaite participer à la prévention
des abus et gaspillages
Les moyens propres à limiter ces abus et à modifier
les comportements représenteraient 10 % du déficit
annuel actuel soit 1 milliard d’€.
On considère les abus de prescriptions et de soins, le nomadisme
médical, la consommation excessive de médicaments…
Du côté des médecins et des pharmaciens.
- Les excès des prescriptions médicamenteuses, tant
par le nombre de médicaments que pour la durée de
prescription, sont à l’origine des « armoires
à pharmacie familiale » qui stockent des médicaments
non utilisés.
- Les médecins accepteraient de réduire au maximum
leurs prescriptions :
pas plus de 4 ou 5 médicaments sauf justification selon les
avis de la communauté scientifique (Recommandations pour
la Pratique Clinique)
- La connaissance des interactions médicamenteuses serait
sous la responsabilité des médecins et des pharmaciens
: (avez vous vraiment besoin de vos 5 médicaments ?). Chaque
année 128 000 hospitalisations sont liées à
des accidents iatrogènes dus à la prise conjointe
de médicaments incompatibles entre eux.
- la chasse à la non-qualité est possible : interventions
inutiles, séquelles invalidantes des opérations mal
exécutées, diagnostic erronés, infections nosocomiales…
- l’abus de prescriptions d’analgésiques, antidépresseurs,
tranquillisants (2 à 4 fois plus que les pays voisins),
- honoraires différenciés incitatifs selon les régions
(comme au Canada), et réduction des excès (les radiologues
gagnent 5 à 6 fois plus que les dermatologues).
- La participation des médecins bénéficiaires
du Mica à la permanence des soins (article 46 de LFSS 2004)
est désormais possible avec cumul de l’allocation de
remplacement et revenus tirés de l’activité libérale
de permanence de soins.
- Les MMG, (Maisons Médicales de Garde – 150 fonctionneraient)
commencent à se mettre en place pour assurer la permanence
des soins et urgences libérales des médecins généralistes
de 19 h à 24 h en semaine et 8h à 24 h en week ends
et jours fériés. Les médecins seront payés
au forfait (4 actes à l’heure quand la Cpam garantit
un forfait de 3C de l’heure.) Les médecins sont conscients
que le passage du C de 20 à 25 € correspond à
un sourcoût de 1,5 milliard d’€… (300 millions
de consultations généralistes par an)
- L’Evaluation des Pratiques Professionnelles ( EPP) des médecins
libéraux est réalisée par le département
statistiques et d’informatique de l’Assurance Maladie.
La transmission des données aux unions régionales
des médecins libéraux est désormais possible
en préservant l’anonymat des médecins et des
patients.
Du côté des familles
- le congé maternité n’est pas une maladie. Nous
pourrions envisager qu’il soit imputé à la Branche
famille à condition que pour les femmes qui s’engageraient
à allaiter, ce congé passe de 3 à 6 mois, ce
qui est selon l’OMS, l’idéal pour la santé
de l’enfant et de la mère (prévention de maladies
infantiles et des cancers du sein pour les mères…).
Bien évidemment l’enveloppe actuellement réservée
dans la Branche Maladie passerait à la Branche Famille.
Cette logique ne pourrait être mise en place que si le ministère
de la Santé et de la famille s’engage sans restriction
sur cette réforme.
- paiement à l’acte et remboursement pas avant le 7
ème jour (hors CMU et conditions financières proches
du seuil d’accès à celle-ci)
- pas de prise en charge systématique à 100% pour
les “transports sanitaires”
(il y a des diabétiques grabataires et d’autres qui
font du tennis tous les jours) et selon l’état de santé
du patient et le lieu d’habitation.
- promotion d'une "Consultation annuelle de Prévention
santé Familiale (CAPF)" selon le modèle de la
“Consultation préventive annuelle des étudiants”
gratuite, réalisée par les médecins généralistes,
mise en place à l’initiative des étudiants d’Ile
de France entièrement prise en charge par la mutuelle étudiante.
La consultation dure 45 minutes, est réalisée à
partir d’un questionnaire, et remboursée au médecin
50 €. Le questionnaire anonyme permet d’avoir des informations
précises sur l’état de santé de cette
population et son suivi année après année.
- dans certains départements la démographie médicale
en réduction peut avoir des conséquences néfastes
pour la santé des familles. Les familles acceptent de mettre
en place des formations spécialisées à orientation
familiale pour les gestes de premier secours (tels qu'ils sont réalisés
par la Croix Rouge française).
La récente publication du Guide des Urgences des enfants
et nourrissons et la convention signée par "Familles
de France" à la fois avec l'UDAF de la Mayenne, en cours
avec le Conseil de l'Ordre départemental et la Croix Rouge
française constitue un exemple concret d'une action de prévention
familiale.
Elle pourrait s'orienter progressivement, au fur et à mesure
de la formation des médecins vers une Consultation Annuelle
de Prévention santé Familiale (CAPF) où seuls
de conseils de prévention serait "ordonnancés".
- les expériences récentes de “coaching santé”
dans les villages de Fleurbaix et Laventie, villes du Pas de Calais
(total 6600 habitants) ont démontré leur efficacité
: changement des habitudes alimentaires, prise de poids des mamans
ralentie, l’obésité des enfants n’a pas
progressé, alors qu’elle était multiplié
par 2 ou 3 dans la région.
Du côté des assurés
Le contrôle des arrêts de travail (article 42 de la
Loi de FSS de 2004) fait partie de la lutte contre le gaspillage
: contrôles systématiques des prescriptions effectuées
par les médecins dès que leur nombre est supérieur
à la moyenne des prescriptions d’arrêt de travail.
Les assurés auraient-ils “droit” à des congés
supplémentaires sous la forme d’un minimum d’arrêts
de travail ? L’absence de justification vérifiée
par le médecin conseil de la caisse suspend le versement
des IJ (Indemnités Journalières). La responsabilité
du médecin prescripteur des arrêts de travail excessifs
doit être prise en compte.
Familles de France est d’accord pour participer à la
réduction des abus et gaspillages.
Familles de France veut participer à la mise en place des
« informations-préventions » en direction des
familles et des jeunes.
Familles de France souhaite que les familles soient associées
directement à la gestion de l’assurance maladie.
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